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山东航空SC8856着陆过程中偏出跑道调查报告

事件简介

2023年7月30日,山东航空股份有限公司B737-800/B-1273号机执行SC8856南昌-济南航班,在济南机场19号跑道着陆过程中偏出跑道,导致跑道边灯和飞机受损,机上人员安全。

航空器基本情况

注册号:B-1273

型号:波音737-800

出厂日期:2018年5月15日

飞行时间:14479小时

起落架次:7193次

适航证编号:AC8380

国籍登记证编号:NR8325

电台执照编号:N-2021-1964

发动机型号:CFM56-7B26E

飞行经过

2023年7月30日,山航B737-800/B-1273飞机执行SC8856南昌-济南航班,济南机场使用19号跑道ILS进近,机长在左座担任PF,一名副驾驶在右座担任PM,另一名副驾驶在中间座担任观察员。机组使用HUD进近,设定襟翼30,起落架放下位,进近速度148节。 

20:28:36,修正海压高度864英尺,自动驾驶断开。 

20:28:39,修正海压高度800英尺,自动油门断开。 

20:28:42,修正海压高度768英尺,塔台在无线电通信中通报:“SC8856,接地端RVR1500米,跑道中段到南段是大雨。”副驾驶答复:“收到,SC8856。”机长说:“继续。” 

20:28:42-20:29:24,飞机下降至决断高度,期间风向在116-156度间变化,风速在12.5-20.5节间变化,飞行数据正常,航向道和下滑道未发现明显偏差。决断高度前副驾驶喊话“灯光可见”,机载设备报“MINIMUM”,机长喊话“落地”。此后机长继续以参考HUD指引的方式盲降进近至无线电高度100英尺左右,期间飞机运动轨迹基本稳定在盲降下降剖面上,左侧交叉角3度左右,飞机状态基本稳定。期间无线电高度198英尺时,副驾驶喊话“跑道可见”。 

20:29:38,无线电高度100英尺,左方向舵踏板力开始增加,风向152度,风速21.5节,空速150.5节,双发油门杆位置49,下降率672英尺/分钟,右坡度2.988度,仰角3.691度,航向道和下滑道无明显偏差。 

 20:29:39,无线电高度90英尺,风向150度,风速20节,在俯仰角和N1未明显改变的情况下,空速由150.5节减小至142.5节,下降率由672英尺/分钟增加至736英尺/分钟。

20:29:41,无线电高度64英尺,副驾驶提醒“复飞”(声音偏小,机长和观察员均反应未听到)。双发油门杆位置由49增加至60,空速149节,下降率688英尺/分钟,左方向舵踏板力增加至21.82磅,此后保持在20磅左右直至接地,左坡度2.11度,仰角3.36度,磁航向开始持续减小,左侧交叉角开始增大。

20:29:46,无线电高度21英尺时,航向道偏差和左坡度开始增大。接地前航向道偏差由左0.02增加至左0.192,驾驶盘位置在右51.68至左34.8间变化,左坡度由2.1度增加至5.8度。期间,在无线电高度13英尺时,副驾驶提醒“注意方向”。

20:29:49,飞机在距跑道入口端约500米、跑道中线左侧约9米处接地,空速139节,磁航向179度,与19号跑道呈7度左交叉角,左坡度4.2度,飞机仰角5.273度,油门杆收至慢车位,发动机功率在下降过程中,此时双发N1为44.4和40.032,下降率416英尺/分钟,垂直载荷1.554G,横向载荷由接地前的0.032增加至0.078。接地后机组持续向右蹬满舵,未能制止飞机向左偏移。2秒后左侧主轮在距离跑道入口端约600米处偏出跑道,随后在距离跑道入口端约645米处偏出道肩进入土面区。

20:29:56,飞机左侧主轮在土面区行进约220米后回到道肩上。3秒后,地速100.5节,飞机左侧主轮重新回到跑道上。 

20:30:01,地速90节,机组开始使用反推(此时飞机已回到跑道上)。

20:30:02,自动刹车解除。

20:30:09,地速63.5节,机组开始收反推。

20:30:28,地速27.5节,机组使用C快速脱离道脱离跑道。

20:42:14,飞机滑入停机位,发动机关车。

21:01,机组报告塔台“刚才落地的时候,好像 19 号那边有点压到边灯了,要不检查一下。”

21:02,济南机场19号跑道停止使用,机场开始跑道抢修工作。

22:13,跑道恢复正常使用。

事件结论

经调查,该事件是由于机组对夜间大雨天气运行风险管控能力不足,进近和着陆准备不充分SOP执行不到位;飞机穿过决断高度以后,机长主要依靠HUD指示控制飞行,至30英尺跟丢HUD指引未及时复飞;30英尺以下,机长视线尚未及时完全散开,对飞机状态不清晰不掌握,导致飞机带左坡度(5.4度)、左交叉(7度)和左侧滑惯性在着陆区中线左侧(约9米)接地(1.55G);接地后机长虽然立即持续蹬右满舵修正,但已无法制止飞机左偏趋势,飞机向左侧偏出跑道。

调查还发现,山东航空公司在飞行训练和技术管理、排班管理和机组派遣、政策宣贯和培训等方面存在不足,当班机长视力检测结果(事发后检测)未达到 CCAR-67 部相关标准。

依据《民用航空器征候等级划分办法》(AC-395-AS-01)3.17“起飞或着陆中,冲出、偏出跑道或跑道外接地”条款,该事件构成一起机组责任原因运输航空严重征候。

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来源:中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会

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