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前言
很荣幸成为爱在延长炎症性肠病基金会(CCCF)国内IBD专科医师培训项目中的一员，在2020年11月进入陆军军医大学新桥医院消化内科郭红教授带领的IBD团队进行学习。
与郭红老师合照
01
走进新桥医院
新桥医院消化科作为重庆市唯一一家全国炎症性肠病区域诊疗中心，拥有高水平的多学科团队，对炎症性肠病有规范的诊断与治疗流程，对于疑难病例，有定期的包括消化科、普外科、影像科、病理科、药学部、营养科和护理团队的多学科会诊，而且还正在进行多项溃疡性结肠炎、克罗恩病相关的新药临床研究，为广大炎症性肠病患者排忧解难。同时和国际、国内多学科专家交流密切，紧跟学术前沿，为炎症性肠病患者的健康保驾护航，发挥好全国区域诊疗中心的作用。
在这一个月里，郭红教授为我和另一位CCCF专科培训医师吴为医师，制定很好的学习计划和培养目标，从国内前沿学术大会的参与、院内学术讲座的安排以及科室内一线接触IBD病人，旨在为我们更有效的利用有限的时间学到更多的IBD专科知识。
02
学术讲座
参加了由重庆市医学会主办，消化病专委会消化免疫学组承办，陆军军医大学新桥医院消化内科协办的“重庆市医学会消化病学专业委员会消化免疫学组成立大会暨首次学术会议”，国内众多知名消化、病理、免疫疾病专家就消化免疫领域的最新进展及临经验进行了学术报告和交流讨论，拓展了眼界。
参加了新桥医院病理科唐雪峰教授主讲的IBD病理相关知识讲座，唐教授以深入浅出、提纲挈领的讲解，结合临床实例、图文并茂展现了CD、UC的病理特点，同时在感染、白塞、血管炎、淋巴瘤等常见的IBD鉴别诊断疾病方面做了详尽阐述，让我从病理方面对IBD有新的认识。
03
病例学习
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
CDor TB的困扰
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
主诉：反复腹痛、发热3月余
病史小结：以腹痛、发热为主诉，发热以午后低热为主，伴盗汗、体重下降，有可疑结核接触史，院外完善PPD、T-SPOT均阳性，EBV-PCR、CMV-PCR阴性，肿瘤及免疫筛查阴性，肠镜提示结肠肿胀糜烂原因待查（炎症性肠病？），末端回肠炎。
胃镜：贲门黏膜隆起性质待查，慢性胆汁反流性胃炎。肠镜病理1.贲门慢性炎症；2.盲肠肉芽肿性炎症伴淋巴组织增生，边缘见少量坏死，不除外结核。抗酸染色未见阳性杆菌。诊断肠结核。予规范四联抗结核治疗方案治疗2月余，患者仍反复发热。
院外肠镜：结肠肿胀糜烂原因待查（炎症性肠病？），末端回肠炎。
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
入院后完善肠镜：横结肠到回肠末端可见多处溃疡，铺路石样改变。克罗恩病？
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
小肠CTE：升结肠、末端回肠改变，考虑炎症性肠病（克罗恩病）可能。
病理：（回肠）慢性炎活动期，局灶固有层深层可见肉芽肿结构，待TB-PCR进一步检查。（升结肠）黏膜溃疡。补充报告：TB-PCR阴性，结合肠镜改变，符合克罗恩病改变。
主要诊断：克罗恩病（A2L3B1）
治疗：予异烟肼、利福喷丁两联抗结核治疗（建议抗TB治疗前后疗程共6个月），乌司奴单抗260mg输注治疗。
治疗后半月随访：体温稳定，PLT、ESR、CRP炎症指标明显下降，Hb升高。
心得体会：
1. CD、TB是治疗前、中、后都一直要反复思考的问题，院外的诊疗思路和方案规范，但治疗2月余复查肠镜好转不明显，即使T-SPOT、PPD阳性，但仍要敢于基于内镜下表现、病理及诊断性抗结核治疗方案不佳综合考虑后，大胆给出CD的诊断及治疗方案。
2.预防性两联抗结核方案的思考及分析：患者考虑为结核潜伏感染，根据指南建议，潜伏结核感染患者在需使用生物制剂、免疫抑制剂时，建议给予预防性抗结核治疗，方案推荐为：a.异烟肼0.3g/d、利福平0.45g/d连续治疗6个月；b.异烟肼0.6g每周2次，利福喷丁0.6g每周2次；c.接受预防性抗TB治疗至少4周后，可开始使用TNF拮抗剂。结合该患者情况，给予出院后继续予异烟肼、利福喷丁两联预防性抗结核治疗方案。
3. 选择乌司奴单抗的综合理由：基于患者有潜伏结核感染，TNF拮抗剂的使用可能会导致感染激活，目前国内外报道乌司奴单抗的安全性，包括感染（尤其是结核感染）、肿瘤、免疫原性抗药抗体产生方面优于抗-TNF制剂，综合分析患者病情、用药安全性及可承受的经济情况下，给予了乌司奴单抗治疗。
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
儿童CD带来的思考
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
主诉：间断腹痛、腹泻1年。
病史小结：患儿男，12岁，以腹痛、腹泻起病，病程中有便血，伴体重下降，院外完善肠镜后诊断克罗恩病，规律予英夫利昔单抗200mg治疗9次，患儿身高、体重增长不满意，时有腹泻表现，近1月出现间断发热，院外完善TB、EBV、CMV、血培养、大便培养检查阴性，胸部CT正常，院外复查肠镜提示活动期，英夫利昔单抗浓度＜0.4ug/ml，抗抗体浓度＜4ng/ml。
入院后完善检查：
腹部CTE：临床诊断克罗恩病复查，肠道多处肠壁增厚，血管增生，淋巴结增大；盆腔少量积液；脾大。
肛周MRI：肛管壁增厚、肿胀，肛管下段瘘管形成（括约肌间型）。
入院后诊断儿童克罗恩病，给予治疗方案：肛瘘切开术，鼻饲肠内营养液，术后半月开始规律性英夫利昔但抗200mg治疗，周期为4周/次。
入院前后炎症指标情况：
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
入院前后营养情况：
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
心得体会:
1.治疗效果不佳，积极找寻存在的问题：患儿治疗过程中，临床症状及炎症指标缓解一直不尽满意，肛周问题解决后炎症指标很快下降；
2.英夫利昔单抗治疗过程中出现药物浓度低、抗抗体不高的情况，缩短用药时间间隔，是维持治疗效果的良好策略；
3.肠内营养在儿童克罗恩病病人中的重要性。
基于肠内营养，我进行了相关文献的查阅及复习：
概念：肠内营养分为全肠内营养（extensiveenteralnutrition，EEN）和部分肠内营养（partialenteralnutrition,PEN）；EEN指排除常规饮食，将EN作为唯一的饮食来源；而PEN指要素饮食占饮食来源的50%，其余营养由常规饮食补充。
作用机制：营养组分合理；抗原负荷少；有助于短链脂肪酸产生；调节肠道微生态平衡；保护肠粘膜屏障；减少内脏脂肪堆积，改变系膜脂肪结构。
EEN营养制剂的选择：
（1）要素制剂：蛋白水解为氨基酸、低脂肪、葡萄糖聚合物；
（2）半要素制剂：蛋白水解为肽类、脂肪以中链甘油三酯为主、葡萄糖聚合物，单糖或淀粉；
（3）非要素制剂：整蛋白、多糖、长链甘油三酯、部分产品添加抗炎因子。
（4）不同营养制剂如何选择：ECCO指南指认为：三种营养制剂均可缓解CD患者病情，效果基本等同，2014年ESPGHAN指出：通常建议整蛋白配方，特殊情况下（过敏）用要素配方。
（5）不同营养制剂摄入量如何计算：根据热卡计算，目标热卡量为同年龄、tongxing别健康儿童常规推荐热卡量的110-0%。
（6）营养液摄入途径：经口、鼻饲、两者联合。
（7）EEN具体临床实施方案：每天小目标、逐步升阶梯，比如：Day1完成目标量25%，Day2完成目标量50%，Day3完成目标量75%，Day4完成目标量100%。
（8）EEN临床随访：治疗2周需复诊（评估EEN量、临床症状缓解情况、炎症指标、PCDAI评分、体重及营养指标情况），若无临床改善，需调整治疗方案；若有效，继续EEN至少6-8周。
04
小结
回顾这一个月的学习历程，收获了满满的IBD干货知识，结交了志同道合的良师益友，感谢CCCF专业医师培训项目资助，让我有机会进入陆军军医大学新桥医院消化内科IBD团队进行学习，感恩新桥医院郭红教授、宋孝美医师及IBD团队其他老师的无私赐教、悉心指导。
END
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作者简介
怎么确诊克罗恩（网络配图 侵删）
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周小勤
博士;
重庆医科大学附属儿童医院主治医师、讲师;
重庆医科大学附属儿童医院杰出青年人才项目培养对象及首批学科带头人后备人选;
发表论著8篇，SCI论著4篇。
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